TUMOR TULANG
Tumor tulang atau Neoplasma tulang adalah neoplasma yang jarang ditemukan.1 Insidensi neoplasma ini kurang dari 0,2 % dari keseluruhan neoplasma.2 Insidensi dari beberapa neoplasma tulang bekaitan dengan usia, misalnya Osteosarkoma yang terjadi kebanyakan pada anak dan dewasa. Lokasi anatomik juga mempunyai kekhususan, yaitu tersering terjadi pada daerah metafisis panjang, yaitu femur distal, tibia proksimal dan humerus proksimal.2
I. Definisi
Adalah pertumbuhan sel baru, abnormal, progresif, dimana sel-sel tersebut tidak pernah menjadi dewasa.4 Dengan istilah lain yang sering digunakan “Tumor Tulang”, yaitu pertumbuhan abnormal pada tulang yang bisa jinak atau ganas.5
II. Klasifikasi
Klasifikasi neoplasma tulang berdasarkan asal sel.1,4
II.1 Primer
1. Tumor yang membentuk tulang (Osteogenik)
Jinak : - Osteoid Osteoma Ganas: - Osteosarkoma
- Osteoblastoma - Parosteal Osteosarkoma
- Osteoma
2. Tumor yang membentuk tulang rawan (Kondrogenik)
Jinak :- Kondroblastoma Ganas : - Kondrosarkoma
- Kondromiksoid Fibroma
- Enkondroma
- Osteokondroma



3. Tumor jaringan ikat (Fibrogenik)
Jinak : - Non Ossifying Fibroma Ganas : - Fibrosarkoma
4. Tumor sumsum tulang (Myelogenik)
• Ganas : - Multiple Myeloma
• Sarkoma Ewing
• Sarkoma Sel Retikulum
5. Tumor lain-lain
Jinak : - Giant cell tumor Ganas : - Adamantinoma
- Kordoma
II.2 Sekunder/Metastatik
Tumor Tulang Metastatik merupakan tumor tulang yang berasal dari tumor di bagian tubuh lain yang telah menyebar ke tulang.

Lesi tulang metastatik dibagi menjadi 3 kelompok:
• Lesi osteolitik
• Lesi osteoblastik
• Lesi campuran.
Lesi osteolitik paling sering ditemukan pada proses destruktif (penghancuran tulang). Lesi osteoblastik terjadi akibat pertumbuhan tulang baru yang dirangsang oleh tumor. Secara mikroskopis, sebagian besar tumor tulang metastatik merupakan lesi campuran.

PENYEBAB
Tulang merupakan organ ketiga yang paling sering diserang oleh penyakit metastatik (penyakit dari suatu organ yang menyebar ke bagian tubuh lainnya).
Kanker yang paling sering menyebar ke tulang adalah kanker payudara, paru-paru, prostat, tiroid dan ginjal.

Bila dibandingkan antara karsinoma dan sarkoma, maka jenis kanker yang lebih sering menyebar ke tulang adalah karsinoma.
Tulang pertama yang biasanya terkena adalah tulang rusuk, tulang panggul dan tulang belakang; tulang-tulang distal (ujung tubuh) jarang terkena.


Penyebaran terjadi jika suatu tumor tunggal atau sekumpulan sel tumor masuk ke dalam aliran darah dan melalui pembuluh darah di kanalis Harves sampai ke sumsum tulang, dimana mereka berkembangbiak dan membentuk pembuluh darah yang baru.
Pleksus vena Batson di tulang belakang memungkinkan sel-sel kanker masuk ke dalam sirkulasi tulang belakang tanpa harus melalui paru-paru terlebih dahulu. Aliran darah di dalam pleksus ini sangat lambat sehingga sel-sel kanker bisa bertahan hidup dan mempertinggi angka kejadian metastase kanker prostat ke tulang belakang.
A. Osteoid Osteoma
Osteoid Osteoma relative jarang ditemukan.1 Lesi jinak ini pertama kali diterapkan oleh JAFFE pada tahun 1935. Oleh sebagian ahli, neoplasma ini dianggap lesi reaktif, bukan neoplasma tulang.4
Klinis : Didapatkan terutama pada kaum pria muda berumur antara 10-25 tahun dengan keluhan utama nyeri pada tulang yang bersangkutan. Nyeri bersifat menetap yang tidak hilang oleh istirahat dan makin terasa pada malam hari. Nyerinya dapat bersifat ringan sampai hebat, ciri istimewa nyerinya ialah nyeri dapat hilangkan dengan pengobatan aspirin.4,6
Lokasi : Dapat mengenai semua tulang, tetapi biasanya pada tulang panjang seperti Femur dan Tibia.4,6 Caput femur merupakan salah satu tempat yang paling sering didapat.6
Radiologi : Tampak sebagai daerah nidus radiolusen yang dikelilingi oleh pinggir sklerotik. Lesi terletak di bagian tengah dari garis tulang. Ukuran lesi tidak lebih dari 1-2 cm.4,6
Patologi : Didapat sebagai jaringan yang seluler, banyak vaskularisasinya.4 Jika nidus diangkat, terlihat gambaran lingkaran merah tulang trabekular biasanya kurang dari 1 cm.6
Terapi:4
• Operatif, dengan melakukan eksisi lengkap daripada nidus.
• Tulang sklerotik di sekitar nidus tidak perlu dieksisi, karena dengan eksisi nidus, dengan sendirinya tulang skelerotik tersebut menghilang.




B. Osteoblastoma
Tumor dengan ukuran yang berukuran lebih besar dari osteoid Osteoma, lebih jarang dan paling sering di tulang vertebra.1 ukuran lebih dari 1,5 cm.7 perbedaan dengan osteoid osteoma adalah osteoblastoma tidak memproduksi prostaglandin/ prostaciklin yang menyebabkan reaksi jaringan.7
Klinis : Didapat terutama pada dewasa muda, dengan keluhan nyeri pada tulang yang bersangkutan tetapi tidak didapat riwayat keluhan nyeri seperti osteid osteoma.4
Lokasi : Dapat mengenai tulang panjang dan pendek dengan predileksi pada tulang vertebra.4
Radiologi : Tampak daerah osteolitik dengan pinggir yang tidak/sedikit sklerotik. Gambaran mirip dengan abses tulang. Lesi radiolusen ditemukan matriks tipe radiodensities.4,7 Ukuran lesi lebih besar dari 2 cm.4 foto MRI menunjukkan lokasi yang eksentris dan ekspansi jaringan kortikal.7
Patologi : Gambaran histologinya adalah mirip dengan osteid osteoma, tetapi perangainya lebih agresif, dengan ukuran lebih besar dari 2 cm. Tidak didapat pada tulang sklerotik.
Osteoblas dan osteoklas seperti giant cell berhubungan dengan osteoid spikula dan disertai dengan sruma fibrous yang menunjukkan vaskularitas prominen.4,7
Terapi : Eksisi operatif. Bila lesi besar diperlukan bone graft untuk mengisi bagian tulang-tulang yang dieksisi.4
C. Osteoma
Merupakan masa tumor tulang jinak, didapat pada permukaan tulang, tidak mengandung tulang rawan. Paling banyak ditemukan di tulang tengkorak. Bila tidak ada keluhan tidak perlu diobati.4
D. Osteosarkoma/Sarkoma Osteogenik
Merupakan neoplasma tulang ganas primer yang paling sering didapat.1,4 Terjadi pada dekade ke 2 dari kehidupan dimana masa tersebut merupakan masa aktif pertumbuhan tulang, hanya kurang dari 5% terjadi pada anak-anak usia kurang dari 10 tahun.1,8 Bersifat sangat ganas, cepat bermetastase ke paru-paru dengan melalui aliran darah.4

Klinis:
• Pria lebih banyak diserang daripada wanita dengan perbandingan 2 : 1
• Didapat terutama pada usia muda, berusia 10-20 tahun
• Keluhan utama penderita ialah perasaan sakit pada bagian tulang yang terkena disertai adanya benjolan.
• Didapat pula tanda-tanda keganasan umum seperti anemia, berat badan menurun
Lokasi : Didapat pada metafisis tulang-tulang panjang terutma pada bagian distal femur, proksimal tibia dan proksimal humerus. 1,4,8
Radiologi : Didapat 3 macam gambar radiologi yaitu:1,4,8
1. Gambaran osteolitik, dimana proses destruksi merupakan proses utama.
2. Gambaran osteoblastik, yang diakibatkan oleh banyak pembentukan tumor tulang.
3. Gambaran campuran antara proses destruksi dan proses pembentukan tumor tulang.
Pada MRI ditemukan garis akibat proses destruksi dan ekstensi jaringan lunak sel-sel tumor.8
Pertumbuhan neoplasma yang cepat mengakibatkan terangkatnya poriosteum dan tulang reaktif terbentuk antara periosteum yang terangkat dengan tulang dan pada X-Ray terlihat sebagai segitiga Codman. Kombinasi antara tulang reaktif dan tulang neoplastik yang dibentuk sepanjang pembuluh darah berjalan radier dari kortek tulang ke arah masa tumor membentuk gambaran Sunbrust.1,4,8
Patologi : Gambaran histologinya bervariasi. Kriteria untuk diagnosis adalah didapatnya stroma sarkoma dengan pembentukan osteoid neoplastik dari tulang disertai gambaran anaplasia yang menyolok. Sel-sel ganas menembus rongga antara kumpulan osteoid.
Terapi : Penderita dengan Osteosarkoma membutuhkan terapi operatif berupa amputasi. Amputasi dapat dilakukan melalui tulang daerah proksimal tumor atau melalui sendi (disartikulasi) proksimal dari tumor.1,4


Menurut penyelidikan, antara teknik amputasi melalui tulang dengan disartikulasi tidak ada perbedaan yang bermakna dalam hasil Survival Rate. Selain terapi operatif, maka pada penderita osteosarkoma diperlukan juga terapi adjuvan berupa pemberian kemoterapi atau radio terapi. Para ahli berpendapat bahwa pada saat diagnosis osteosarkoma ditegakkan, maka dianggap kebanyakan penderita sudah mempunyai mikro metastase di paru-paru sehingga setelah amputasi walaupun X-Ray paru-paru masih belum nampak metastase, perlu diberikan kemoterapi untuk memberantas mikrometastase.1,4
Prognosis : Pada permulaannya prognosis Osteosarkoma adalah buruk 5 years Survival Rate-nya hanya berkisar antara 10-20%. Belakangan ini dengan terapi adjuvan berupa sitostatik yang agresif dan intensif yang diberikan prabedah dan pasca bedah maka Survival Rate menjadi lebih baik dapat mencapai 60-70%. Berkat terapi adjuvan juga terapi amputasi belakangan ini sudah berkurang, sekarang pada pusat-pusat pengobatan kanker yang lengkap, maka terapi non amputasi atau Limb Salvage lebih sering dilakukan.1,4
E. Parosteal Osteosarkoma/Juxtakortikal Osteosarkoma
Merupakan neoplasma yang jarang didapat. Didapat pada golongan usia muda, dan paling sering mengenai bagian posterior distal femur. Kelainan ini berasal dari sel osteoblast
periost dan paling sering tumbuh di sisi tulang. Neoplasma ini mempunyai perangai yang berbeda jauh dengan osteosrakoma. Tumbuhnya lambat bila dibanding dengan osteosarkoma dan juga lambat bermetastase di paru-paru. Terapi adalah eksisi luas, kalau perlu amputasi. Prognosisnya baik, 5 years Survival Rate-nya lebih dari 50%. Sarcoma ini jarang menimbulkan nyeri dan patah tulang patologis. 1,4
F. Kondroblastoma (Codman’s Tumor)
Merupakan tulang jinak yang jarang ditemukan dan sering pada umur 10-25 tahun, beberapa penulis menyatakan lebih sering ditemukan pada laki-laki daripada wanita dengan perbandingan 2:1. Dan merupakan salah satu dari dua neoplasma dengan deferensiasi inkomplit tulang lunak, noplasma yang sejenis adalah chondromiksoid fibroma.4,9 insidensi kurang lebih 10 % dari semua neoplasma tulang.9 Tahun 1931 Ladman mengklasifikasikan kondroblastoma sebagai suatu variasi dari Giant cell tumor.4 Pertumbuhan tumor ini sangat lambat. Gejala nyeri merupakan gejala gejala yang utama khususnya pada sendi. Ada penulis yang menganggap bahwa 50% dari tumor ini dapat menjadi ganas.4,9
Lokasi : Kondromablastoma jinak berasal dari daerah epifisis dan berkembang ke arah metafisis. Tumor terutama ditemukan pada tulang panjang, terutama epifisis tibia proksimal, femur distal dan humerus proksimal.

Pemeriksaan Radiologis : Pada foto Rontgen plain terlihat rekfaksi yang jelas pada tulang kanselosa yang dapat melebar di luar dari daerah garis epifisis. Bentuknya eksentrik dengan korteks yang tipis tetapi penetrasi keluar jarang terjadi. Batas-batas tumor bersifat ireguler, tidak tegas disertai dengan bintik-bintik kalsifikasi sebagai gambaran adanya deposisi kalsium. Tidak ada bukti adanyanya metastasis, dan korteks intak.4,9
Patologi : Gambaran patologi ditandai dengan gejala-gejala karakteristik dari sel-sel yang banyak dan bersifat tidak berdiferensiasi dengan sel-sel yang bulat atau poligonal dari sel-sel yang menyerupai kondroblas dengan sel-sel raksasa inti banyak dari sel osteoklas yang diatur secara sendiri-sendiri atau kelompok. Hanya ditemukan sedikit jaringan seluler dari jaringan matriks tulang rawan yang disertai dengan kalsifikasi fokal dan jaringan retikulin.4,9
Pengobatan : Pengobatan yang biasanya dilakukan berupa kuretase diikuti bone graft.4
G. Kondromiksoid Fibroma
Kelainan ini jarang ditemukan dan merupakan suatu tumor jinak, terutama ditemukan pada anak-anak dan dewasa muda usia kurang dari 40 tahun.. Tidak terdapat gejala-gejala yang khas pada tumor dan biasanya ditemukan secara kebetulan saja. Pertumbuhan tumor ini sangat lambat tetapi mempunyai potensi untuk menjadi ganas.1,4,10
Lokasi : Lokasi tumor terutama pada daerah metafsis tulang panjang atau tulang-tulang kecil pada tarsal dan metatarsal. Juga terdapat pada daerah lutut dan pelvis.1,4,10
Radiologis : Gambaran radiologik sangat khas berupa daerah radiolusen yang bulat/oval terletak eksentris pada metafisis dan dapat meluas sampai ke diafisis tulang panjang, berbatas tegas dan kadang-kadang dengan pinggiran sklerotik. Korteks sering menipis akibat ekspansi dari tumor. 4,10
Patologi : Gambaran patologis sangat khas berupa daerah lobulasi yang berbentuk spindle atau sel-sel stella dengan jaringan miksoid dan kondroid interseluler yang dipisahkan dari
jaringan yang mengandung lebih banyak sel dengan bentul spindle dengan beberapa sel raksasa multinuklear dengan bentuk yang berbeda. Mungkin dapat ditemukan sel-sel pleomorf. 4,10
Pengobatan : Tumor ini berpotensi menjadi ganas sehingga tidak cukup hanya dilakukan kuretase saja tetapi diperlukan juga eksisi lokal. pilihan lain yang pernah dilaporkan serta

mengganti Polymethymethacrylate atau implatasi lemak untuk pengobatan setelah kuretase dan cauterisasi kimia ( phenol), cryoterapi dengan nitrogen cair. 1,4
H. Enkondroma
Merupakan neoplasma jinak yang berasal dari dalam rongga sumsum tulang yang terdiri dari kartilago hialain matur. Sebagian ahli menganggap tumor itu sebagai suatu hamartoma. Tumor jinak ini didapat pada dewasa muda dan tidak mengakibatkan keluhan sakit. 1,4,11
Enchondromatosis adalah bentuk multiple daripada enchondroma disebut juga sebagai Ollier’s Disease. Bila enchondromatosis disertai dengan adanya multipel hemangioma dijaringan lunak disebut sebagai Mafucci Syndrome.11
Lokasi : Tumor ini paling sering mengenai tulang-tulang tubuler kecil (acral skeleton) pada tangan dan kaki, kadang-kadang juga pada tulang yang lebih besar, seperti femur, hemerus,
tibia, fibula, radius dan ulna. Pada tulang panjang ditemukan pada metafisis dan distal atau proksimal dari diafisis.1,4,11
Radiologi : Tampak sebagai lesi yang radiolusen pada zona intramedular dengan kemungkinan adanya bercak-bercak klasifikasi bentuk lingkaran. Hal ini menunjukkan adanya kartilago hialin yang matur. Tidak ada pembentukan tulang reaktif baru. Bila ada erosi kortek pada tulang tubuler yang besar., menandakan terjadinya degenerasi maligna.4,11
Patologi : pada specimen biopsy didapatkan 3 karakteristik pada lesi ini antara lain vague labularity, abundant cartilaginous matrix dengan focal calcified dan low cellularity.11
Terapi : Operatif, dengan melakukan kuret daripada lesi, kemudian rongga lesi diisi dengan bone graft.1,4
Prognosis : ada kemungkinan terjadi degenerasi maligna terutama bila tumor didapat pada tulang panjang besar atau di pelvis, sebesar kurang lebih 20-25%.
Dicurigai perubahan ke arah ganas bila tumornya teras sakit.1,4
I. Osteokondroma/Osteocartilagenous Exostosis
Merupakan neoplasma tulang jinak yang paling sering didapat. Oleh sebagian ahli dianggap bukan neoplasma, tetapi sebagai suatu hamartoma (pertumbuhan baru, dimana sel-selnya dapat menjadi dewasa).4

Klinis : Terdapat pada usia dewasa muda dengan keluhan adanya benjolan yang keras dan tidak terasa sakit, tumbuh sangat lambat. 1,4,12
Lokasi : Ditemukan pada bagian metafisis tulang panjang terutama pada bagian distal femur, proksimal tibia dan proksimal humerus (35 %), pelvis dan scapula.1,4,12
Radiologi : Bentuknya ada dua macam:4
1. Bertangkai/pedunculated
2. Mempunyai dasar yang lebar (Sessile)
Gambaran foto plain menunjukkan tulang yang bertangkai diluar pertumbuhan daerah metafisis. Bentuk lesi yang seragam, kartilago dengan kalsifikasi. Corteks dan medulla dihubungkan oleh lesi.12
Patologi : terdapat trabekula matur tulang kortikal dengan sel-sel kartilago yang seragam. Ketebalan kurang dari 1 cm. Beberapa pulau kecil yang sama bentuknya.12
Terapi : Bila tumor memberikan keluhan karena menekan struktur didekatnya seperti tendon, saraf, maka dilakukan eksisi.1,4
Prognosis : Baik. Komplikasi degenerasi ganas (menjadi Kondrosarkoma) lebih kurang 1 %. 4
J. Multiple Osteochondromatosis/Diaphyseal Aclasis
Merupakan penyakit kongenital, bersifat herediter autosomal dominant. Didapat osteochondroma yang tersebar dibeberapa tempat. Gambaran radiologi dan patologinya adalah sama dengan osteochondroma yang soliter. Pada bentuk multiple, kemungkinan degenarasi ganas meningkat menjadi lebih kurang 10%. 4
K. Kondrosarkoma
Merupakan tumor ganas tulang rawan yang dapat tumbuh spontan (Kondrosarkoma primer) atau merupakan degenerasi maligna lesi jinak seperti esteokondroma, enkondroma (kondrosarkoma sekunder). Ditemukan usia antara 30-60 tahun. Neoplasma ini tumbuhnya agak lambat dan hanya memberikan sedikit keluhan.. Neoplasma ini lambat memberikan metastase.
Lokasi : Terutama mengenai tulang ceper seperti pelvis dan skapula, tetapi dapat juga didapat pada tulang panjang seperti femur dan humerus.

Klinis: Keluhan penderita adalah adanya masa tumor yang menjadi besar secara perlahan-lahan.4,13
Radiologi : Tampak sebagai lesi osteolitik ditengah metafisis tulang dengan bercak-bercak kalsifikasi yang berasal dari matriks kartilago disertai proses destruksi kortek, sehingga tumor dapat dilihat meluas ke jaringan lunak disekitarnya.4,13
Patologi : Nampak sel-sel ganas diantara tulang lamellar didalam sumsum tulang yang membentuk tulang rawan. Gambaran mitosis tidak begitu banyak.4,13
Terapi : Operasi reseksi luas, kalau perlu amputasi. Terapi adjuvan seperti radioterapi, kemoterapi tidak menolong.4
L. Non Ossifying Fibroma/Non Osteogenik Fibroma
Merupakan lesi jinak yang oleh sebagian ahli diangap sebagai suatu lesi reaktif, bukan neoplasma sejati. Lesi ini bersifat self limiting didapat pada anak-anak dan dewasa muda usia antara 5 sampai 20 tahun. Lesi yang besar mencakup sebagian dari diameter tulang yang ditunjukkan dengan adanya fraktur patologis.4,14
Lokasi: Biasanya mengenai tulang panjang, terutama tulang-tulang ekstremitas bawah. Biasanya pada metafisis atau metadiafisis dari tulang panjang, terutama pada distal femur, distal tibia dan fibula.4,14
Klinis : Tidak mengakibatkan keluhan, ditemukan secara kebetulan.4,14
Radiologis : nampak sebagai daerah osteolitik dengan trabekulasi, sehingga memberikan gambaran multikuler dengan tepi yang sklerotik. Lesi biasanya mengenai tulang bagian lateral dan mengekspansi bagian cortical secara perlahan. Kepentingan klinis daripada lesi
ini ialah bahwa lesi mungkin akan di over diagnosis dan kemudian over treatment. Padahal bila diketahui sifat lesi ini, maka sebenarnya tidak memerlukan terapi.4,14
Patologi : jaringan dari hasil kuret menunjukkan gambaran area kecil berwarna kekuningan, pada perbesaran lemah terlihat sel spindle yang seragam dan beberapa sel-sel raksasa.14
Terapi: Pada usia dewasa tumor ini akan menghilang dengan sendirinya.



M. Fibrosarkoma
Jaringan ikat dalam rongga tulang merupakan asal dari tumor ganas ini, tumor ganas tulang ini membentuk matrik kolagen tetapi tidak membentuk osteoid ataupun chondroid. Jarang didapat dan merupakan noplasma sel spindle yang ganas. Kejadian pada wanita dan pria hampir sama. Fibrosarkoma dapat dihubungkan dengan adanya paget’s disease, fibrous dysplasia, giant sel tumor, osteomielitis kronis. Neoplasma ini juga dapat merupakan neoplasma sekunder, sebagai akibat radiasi terhadap tumor tulang jinak.4,15
Klinik : Didapat pada usia 20-60 tahun dengan keluhan sakit yang sangat pada benjolan yang membesar dengan lambat. Dapat terjadi fraktur patologis.4,15
Lokasi : Mengenai tulang-tulang panjang, paling banyak pada tulang femur, tibia dan humerus. Tumor didapat di daerah metafisis yaitu pada lesi di intramedular dan periosteal.4,15
Radiologi : Tampak sebagai lesi yang radiolusen, sebagai akibat proses destruksi cortikal tulang , batas tumor tidak jelas.4
Patologi : Gambaran histologi tumor terlihat sebagai tumor ganas dengan adanya anaplasia, mitosis, terdapat tanda “herring bone pattern”. Sel-sel tumor menghambat pembentukan kolagensehingga tidak ada permukaan osteoid/tulang atau tulang rawan. Gambaran mikroskopik adalah sama dengan fibrosarkoma jaringan lunak. 4,15
Terapi : dapat dilakukan eksisi radikal dan terapi radiasi adjuvant.4,15
Prognosis: tergantung pada tingkatan tumor tetapi 5 Years Survival Rate ± 25-30%, jadi lebih baik dari kondrosarkoma atau osteosarkoma.4
N. Multiple Mieloma/Plasma Sel Mieloma/Plasmasitoma
Neoplasma tulang ganas yang sering didapat akibat dari penyebaran kerusakan osteolitik tulang. Lebih banyak didapat pada kaum pria dengan usia diatas 40 tahun.4,16
Klinis : Tumor mengakibatkan rasa sakit. Pada penderita dapat ditemukan anemia, hiperkalsemia, suhu badan yang meninggi, berat badan yang menurun dan perasaan mudah lelah. Di dalam darah ada peninggian kadar gammaglobulin. Urin mengandung protein spesifik yaitu protein Bence Jones, yang dapat ditemukan pada lebih kurang 50% mieloma.


Fraktur patologis merupakan komplikasi yang sering terjadi karena adanya proses destruksi yang cepat dengan disertai sedikit reaksi pembentukan tulang reaktif. Tidak adanya pembentukan tulang reaktif penyebab tumor ini tidak sering terdeteksi dengan bone scan. Diagnosis ditegakkan dengan dengan pemeriksaan B.M.P (Bone Marrow Puncture) di daerah sternum atau kista iliaka dimana akan dilihat adanya sel-sel plasma abnormal. Adanya protein bence jones dalam urin dan peninggian gammaglobulin pada elektro foresis. 4
Lokasi : Pada orang tua sumsum tulang masih masih didapat tulang vertebra, pelvis dan tengkorak, dan thoraks maka neoplasma ini paling sering ditemukan pada tulang-tulang tersebut.4,16
Radiologi : Lesi mengakibatkan gambaran punched out, berupa lesi osteolitik yang bulat irreguler. Tidak terdapat reaksi periosteal. Erosi dimulai dari intramedular hingga ke kortek.16
Patologi: terdapat plasma sel, lesi osteolitik disebabkan oleh peningkatan resorbsi osteoklast yang dipengaruhi oleh sitokin sel plasma.16
Terapi : Radioterapi dan kemoterapi, atau dilakukan transplantasi sumsum tulang Pada fraktur patologis yang mengenai tulang ekstremitas dilakukan fiksasi internal.4,16
Prognosis : Buruk, 5 Years Survival Rate ± 10%. Penderita pada umumnya meninggal 2 tahun setelah diagnosis ditegakkan.
O. Sarkoma Ewing
Tumor ganas yang jarang didapat. Disebut juga “Small Round Blue Cell”. Menyerang golongan usia muda, kebanyakan dibawah usia 20 tahun dengan prevalensi kurang lebih 80%. Lebih banyak didapat pada kaum pria.
Klinis : Penderita mengeluh sakit dengan diseretai adanya benjolan. Kemungkinan ada suhu badan yang meninggi, berkeringat berlebih, lekositosis dan laju endap darah meningkat.4,17
Lokasi : Pada diafsisi tulang-tulang panjang, paling sering pada femur, humerus, tibia, ulna dan fibula, dapat juga mengenai tulang-tulang tipis.
Radiologi : Tampak proses destruksi tulang dengan batas yang tidak jelas. Pembentukan tulang reaktif baru oleh periosteum bisa berlapis-lapis yang memberikan gambaran Onion Skin atau tegak lurus yang nampak sebagai Sunbrust. Pada MRI menunjukkan kerusakan kortek dan gangguan pada jaringan lunak sekitarnya.17

Patologi: terdapat gambaran highly cellular, neoplasma infiltrat dengan bagian yang padat, round cell dengan sitoplasma yang jernih “ round blue cell tumor”, dan adanya ekstensif nekrosis yang ditunjukkan dengan gambaran occasional Homer-Wright rossetes.17
Terapi 4: - Operasi berupa reaksi luas atau amputasi
- Kemoterapi
- Radioterapi
Prognosis : Buruk. Mortalitas pada tahun-tahun pertama setelah diagnosis ± 95%. Akhir-akhir ini dengan terapi kombinasai radioterapi, kemoterapi dan operasi, prognosis menjadi lebih baik.4,17
P. Sarkoma Sel Retikulum
Tumor ganas yang gambaran mikroskopisnya mirip sekali dengan sarkoma Ewing, tetapi mempunyai perangai klinis yang berlainan. Didapat terutama pada usia dewasa, terutama mengenai tulang-tulang panjang, pelvis dan iga. Tumbuh lebih lambat daripada sarkoma Ewing, sehingga mengakibatkan rasa sakit yang lebih sedikit.4
Secara lokal proses destruksinya lebih banyak, dengan akibat dapat terjadi fraktur patologis.4
Radiologi : Mirip dengan sarkoma Ewing
Patologi : Secara mikroskopis dibedakan dengan sarkoma Ewing pengan pewarnaan khusus. Sel-sel tumor sarkoma retikulum tidak mengandung glikogen (P.A.S negatif), sedang sel sarkoma Ewing mengandung glikogen (P.A.S positif).4
Terapi : Radiosensitif. Pemberian kemoterapi juga menolong. Dalam beberapa keadaan mungkin diperlukan tindakan amputasi.4
Prognosis : Baik. Survival Rate mencapai 50% .4




Q. Giant Cell Tumor/Osteoklastoma
Tulang tumor yang asalnya masih kontroversial, ada yang berpendapat tumor ini berasal dari jaringan ikat, pendapat lain mengatakan tumor ini asalnya dari sel osteoklas, tetapi ada juga yang berpendapat asal tumor ini asalnya tidak diketahui. Bersifat jinak tetapi secara lokal berperangai agresif. Mengenai golongan umur dewasa muda terutama antara 20-35 tahun. Jarang terjadi pada anak-anak dan manula. 4,18
Lokasi : Didapat pada epifisis tulang panjang yang dapat meluas ke arah metafisis. Tempat yang paling sering terjadi adalah proksimal tibia, distal femur dan distal radius. Juga dapat ditemukan di pelvis dan sacrum.4,18
Klinis: keluhan rasa nyeri yang terus bertambah pada bagian tulang yang mengalami lesi.18
Radiologi : Tampak daerah osteolitik di epifisis dengan batas yang jelas dan memberikan kesan multilokuler gambaran soap bubble. Terjadi penipisan kortek18
Patologi : pada sediaan hasil kuretase, Stroma yang vaskuler dengan banyak sel-sel datia/giant cell. Ditemukan mitosis dengan mudah pada perbesaran 4x dan 10x. beberapa tempat terdapat sel fibrihistiocit dan xantoma sel.4.18
Terapi : Operasi kuret yang diikuti dengan pengisian bone graft atau bone cement. Dan beberapa terapi adjuvant dengan phenol, insersi PMMA (polymethylmetacrylate), cryoterapi setelah curetase.4,18
Pada beberapa hal dapat dilakukan reseksi tumor, eksisi luas yang disertai tindakan rekontruksi. Kadang-kadang juga memerlukan amputasi.4
R. Hemangioma Tulang
Merupakan neoplasma tulang yang jarang didapat. Merupakan neoplasma yang jinak dengan gambaran sel endothelial pada garis rongga vascular. Ada pendapat yang menganggap hemangioma tulang merupakan suatu hemartoma, buka suatu neoplasma sejati. 4,19
Lokasi: Kira-kira 50% hemangioma tulang didapat pada tulang vertebra dan 20 % pada tulang calvaria..19
Klinis : biasanya tanpa keluhan atau asimtomatis. Lesi ditemukan dengan foto rontgent atau autopsy.19

Radiologi : terdapat gambaran “corduroy”. Pada CT scan ditemukan gasmbaran “polka dot” yang menunjukkan pembuluh darah pada potongan melintang.19
Patologi: pada hemangioma tipe capilar, ditemukan gambaran pembuluh darah yang dilapisi oleh sel-sel endothelial. Kompenen non vascular yang ditemukan antara lain lemak, otot polos, jaringan fibrous, tulang, homosiderin dan thrombus.19
Terapi: umumnya tidak dilakukan terapi kecuali lesi menimbulkan keluhan pada penderita. Terapi dapat berupa radiasi, eksisi bagian tulang yang terdapat emboli, dan jika diperlukan dilakukan bone grafting untuk mengganti bagian tulang yang terjadi lesi.19
S. Angiosarkoma (hemangioedothelioma)
Angiosarkoma (hemangioedothelioma) tulang sangat jarang ditemukan. Lesi pada kelainan ini merupakan lesi multiple pada satu tulang, kemudian dengan sangat cepat akan metastasis ke tulang sekitarnya atau menuju ke paru.4,20 Lympangioma yang tumbuh cepat dapat mengakibatkan destruksi tulang luas (massive osteolysis) dan memberikan gambaran X-Ray dissapearing bone atau phantom bone.4
Lokasi: terutama pada tulang panjang pada diafisis tulang.20
Klinis: nyeri yang berat pada bagian diafisis tulong terutama tulang ekstremitas bawah.20
Radiologi: terdapat gambaran lesi pada mid-diafisis ataupun ipsilateral tulang dan pada bagian kontralateral dari lesi yang pertama.20 CT Scan thorak menunjukkan nodule pada paru, jika dilakukan biopsy akan ditegakkan diagnosis angiosarkoma derajat tinggi.20
Terapi: jika sudah ditemukan metastasis jauh, maka terapi pembedahan bukan lagi terapi pilihan, terapi hanya untuk menghindari fraktur patologis. Terapi dengan radiasi dan adjuvant dapat diberikan.20
Prognosis: Jika tumor tidak menunjukkan respon terhadap radiasi, maka dimungkinkan pasien hanya dapat bertahan sampai 1 tahun setelah diagnosis ditegakkan.20
T. Adamantinoma
Adamantinoma merupakan tulang ganas tulang yang jarang ditemukan, terutama mengenai diafisis tulang tibia (90%) dan sering ditemukan pada umur 20-25 tahun. Tumor ini termasuk dalam tumor low grade dan bermetastasis secara lambat.4,21 Gambaran histologis tumor ini seperti dengan adamantinoma pada rahang (ameloblastoma dari rahang).

Lokasi: terutama terletak pada diafisis tulang tibia, juga pada tulang rahang ( mandibula).21
Klinis : nyeri tumpul pada tulang yang kronik, jaringan lunak disekitarnya terasa nyeri melingkari tulang yang nyeri.21
Radiologis : Gambaran radiologik terlihat gelembung khas berupa defek pada korteks anterior tibia. Mungkin pula ditemukan penebalan dari tulang sekitarnya. Lesi radiolusen mengelilingi bagian tulang yang sklerosis, dan terdapat juga lesi-lesi kecil dengan gambaran yang serupa. Dengan pemeriksaan CT-scan dapat dilihat adanya penyebaran tumor ke dalam medula atau penyebaran di luar periosteum.4,21
Patologi: Pada pemeriksaan histologis ditemukan adanya sel pulau yang menyerupai epitelial dengan jaringan sel spindle interseluler. Juga terdapat gambaran sel stroma yang fibrous yang terdiri dari sarang-sarang berisi sel basal dengan gambaran gelap.4,21
Pengobatan : Pada dasarnya pengobatan adamantinoma berupa eksisi lokal yang luas dengan mengambil bagian-bagian sekitar tulang yang normal. Pemeriksaan CT-scan diperlukan sebelum operasi untuk melihat dalamnya penetrasi tumor. Bila lesi meluas sampai ke permukaan endosteal maka sebaiknya eksisi dilakukan pada seluruh segmen dan ruang kosong yang tertinggal diisi dengan bone graft yang bervaskularisasi.4
U. Kordoma
Kordoma merupakan tumor ganas yang berasal dari sisa notokordal, sering ditemukan pada usia dewasa muda dengan prevalensi tertinggi pada usia 50 hingga 70 tahun. Perbandingan kejadian pada laki-laki dan perempuan adalah 2:1.4,22
Lokasi: tumor ini berkembang secara progresif pada daerah sakrum dan koksigis (50%). Kordoma dapat juga ditemukan pada tulang belakang dan akan memberikan nyeri pada pinggang bawah. Apabila terjadi sakrum, kordoma dapat menimbulkan obstruksi uretra/rektum dan pada tingkat lanjut dapat timbul gejala-gejala neurologis. Terdapat juga laporan bahwa tumor ini dapat terjadi pada tulang kepala.4,22
Klinis: gejala kinis tergantung pada tempat terjadinya, kadang terdapat keluhan nyari boyok, gangguan pada system urogenital, keluhan sakit kepala jika terjadi pada tulang kepala.4,22
Radiologis : Gambaran radiologik secara plain yang dapat ditemukan adalah gambaran radiolusen pada daerah sakrum yang menunjukkan adanya lesi dengan pengrusakan tulang.

Terdapat fokal kalsifikasi. Dengan CT-scan dan MRI dapat dilihat penyebaran dan pembesaran tumor intrapelvik, kalsifikasi epidural.4,22
Patologi : Tumor ini ditandai dengan pengaturan lobuler dan septum dari jaringan yang terbentuk dari sel-sel yang banyak mengandung vakuola (sel fisaliporus) dengan material mukoid interseluler yang menjadi mucus.4,22
Pengobatan : Pengobatan yang dapat dilakukan berupa reseksi lokal. Tumor biasanya melakukan infiltrasi pada jaringan lunak sekitarnya tapi jarang mengadakan metastasis. Prognosis kelainan ini baik dan jarang terjadi pada rekuren. Tetapi harus diperhatikan lokasi anatomi jangan sampai mengganggu fungsi seksual.4,22
V. Simple Bone Cyst/Solitary Bone Cyst/Unicameral Bone Cyst
Bukan suatu neoplasma. Merupakan kista sejati. Lesi ini dibicarakan karena secara radiologis memberikan gambaran mirip suatu neoplasma tulang tetapi merupakan tumor non-neoplakstik. Didapat pada anak-anak dan usia muda, kebanyakan di bawah usia 15 tahun.4,23
Klinis: Tumbuh lambat dan tidak memberikan rasa sakit kadang pasien merasa nyeri. Sering mengakibatkan fraktur patologis. Lesi bersifat self limiting. Sembuh spontan.4,23
Lokasi : Yang paling sering adalah pada proksimal humerus dan proksimal femur, yaitu pada metafisisnya.4,23
Radiologi: gambaran plain lesi yang litik pada intramedular, lesi tumbuh lambat, tidak ada kerusakan cortex.23
Patologi: gambaran pagar kista, yang ditengahnya terdapat bagian bagian dengan jaringan berwarna abu-abu. Jaringan fibrous dengan infltrat inflamasi, makrofag yang berisi homosiderin dan sel raksasa dari osteoklas.23

Terapi: sembuh spontan bila terjadi pada saat usia dimana sudah tidak ada lagi pertumbuhan badan, tetapi jika terdapat keluhan pada saat masih terdapat pertumbuhan badan, maka dapat diberi kan terapi berupa operasi kuret dengan pengisian bone graft atau terapi injeksi dengan kortison.4


W.Fibrous Dysplasia
Kelainan ini jarang terjadi dan hanya 4-6% dari seluruh tumor jinak tulang, terutama ditemukan pada usia kanak-kanak dan dewasa muda ( usia 10 sampai 25 tahun) dan lebih sering pada wanita dengan perbandingan 3 : 1. Displasia fibrosa monostotik lebih sering ditemukan daripada poliostotik.4,24
Klinis: Gambaran klinis yang dapat ditemukan bervariasi dari rasa nyeri ringan sampai adanya deformitas dan kecacatan. Bila kelainan terjadi pada daerah lutut atau daerah panggul maka akan dapat terjadi fraktur patologis.4,24
Lesi poliostotik disertai dengan pigmentasi kulit serta menstruasi prekoks pada wanita merupakan suatu sindroma yang disebut McCunne-Albright. Pada anak-anak, kelainan ini dapat menyebabkan anak-anak terlambat berjalan, jalan pincang atau berjalan seperti bebek (waddling gait).
Pertumbuhan fisik penderita tergangu sehingga penderita menjadi kerdil yang disebabkan oleh osifikasi dan fusi dari epifisis lebih cepat terjadi. Dilaporkan juga adanya perubahan ganas dari penyakit displasia fibrosa, tetapi sangat jarang.4,24
Lokasi : Pada lesi monostotik tempat tersering adalah femur, tibia, iga, tulang rahang dan lesi poliostotik terutama terjadi pada anggota gerak bawah. Pada tulang panjang dapat terjadi pada metafisis ataupun diafisis.4,24
Radiologis : Pada foto rontgen tumor terlihat opak, jaringan fibrosa nampak lebih translusen (gambaran ground glass), korteks tulang menipis dan eksentrik dan dapat terjadi erosi pada tulang sehingga mudah terjadi fraktur patologis.4,24
Patologi : Terjadi displasia jaringan ikat fibrosa yang mengandung trabekula tulang dengan karakteristik seperti pusaran dari sel spindl, Fokal kalsifikasi dari tulang mowen ( tulang immature). Gambaran ini disebut Chinese Character. Pada tulang matur terlihat serat kolagen yang terangkai seperti selendang yang disebut lamellae.4,24
Pengobatan : Rasa nyeri dan adanya deformitas merupakan indikasi utama untuk tindakan bedah. Kuretase dan grafting tulang dilakukan pada lesi di daerah tulang panjang.

Reseksi komplit dilakukan pada lesi yang terlokalisir misalnya pada daerah tulang iga. Manipulasi dan imobilisasi dilakukan untuk mencegah fraktur patologis.4

X. Tulang Tumor Sekunder
Merupakan jenis tumor tulang ganas yang sering didapat. Kemungkinan tumor tulang merupakan tumor metastatik yang harus selalu difikirkan, pada penderita yang berusia lanjut. Pada usia dewasa/lanjut jenis keganasan yang sering bermetastase ke tulang ialah karsinoma payudara, paru-paru, lambung ginjal, usus, prostat dan tiroid.4
Sedang pada anak-anak ialah neuroblastoma. Penderita-penderita yang meninggal akibat karsinoma, pada pemeriksaan bedah mayat ternyata paling sedikit seperempatnya menunjukkan tanda-tanda metastase ke tulang. Sel-sel anak sebar mencapai tulang dengan melalui jalan darah, saluran limfe atau dengan cara ekstensi langsung. Sumsum tulang merupakan tempat yang subur untuk pertumbuhan sel-sel anak sebar, dengan demikian tulang vertebra, pelvis, iga dan bagian proksimal tulang-tulang panjang merupakan tempat yang paling sering dihinggapi oleh sel-sel anak sebar. Pada penderita dengan kemungkinan keganasan tulang metastasik, maka harus dilakukan pemeriksaan pada semua tulang misalnya dengan bone survey atau bone scan. Keluhan penderita yang paling menonjol ialah rasa sakit.
Rasa sakit dapat diakibatkan oleh fraktur patologis. Dalam beberapa keadaan justru lesi metastatik ditulang yang terlebih dulu ditemukan dan didiagnosis, dimana hasil pemeriksaan mikroskopik menunjukkan suatu jenis neoplasma tulang metastatik yang kadang-kadang jaringan asalnya sulit ditentukan, sehingga harus dicari dengan cermat lokasi daripada tumor primernya.4
Radiologi : Pada umumnya tumor metastatik akan mengakibatkan gambaran osteolitik, sedang pada metastase Ca prostat nampak gambaran osteoblatik/osteosklerosis. Kadar Calsium meninggi karena terjadi pelepasan kalsium ke dalam darah akibat proses resorpsi osteoblastik pada tulang-tulang. Adanya pembentukan tulang reaktif ditandai oleh kadar fosfatase alkali yang meningkat. Pada metastase Ca prostat, kadar fosfatase asam meninggi.4
Terapi : Terapi bersifat paliatif, karena penderita sudah berada dalam stadium lanjut. Terapi ditujukan pada jenis karsinoma primernya yang dapat berupa radioterapi, kemoterapi ataupun hormon terapi. Terapi dari segi bedah adalah terhadap fraktur
patologis yang mungkin memerlukan fiksasi secara eksternal atau internal, agar supaya penderita dapat diimobilisasi tanpa merasa kesakitan. Bila perlu dapat dilakukan fiksasi internal terhadap tulang-tulang ekstremitas sebelum tulang tersebut mengalami fraktur, jadi baru diperkirakan akan fraktur bila proses pada tulang dibiarkan berjalan terus (impending fracture).

ASUHAN KEPERAWATAN TUMOR TULANG
A. Pengkajian
1. Biodata : lihat di tumor tulang
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

Jika klien mengalami manifestasi klinis tumor benigna, nyeri adalah keluhan yang umum. Nyeri dapat mempunyai rentang dari ringan sampai moderat, seperti yang terlihat pada kondroma, atau nyeri tak terputus yang kuat pada osteoma osteoid. Nyeri dapat disebabkan oleh invasi tumor langsung pada jaringan lunak, menekan saraf perifer, atau disebakan karena fraktur patologik.

Sebagai tambahan untuk mengumpulkan informsi yang berhubungan dengan sifat nyeri klien, perawat mengobservsi dan mempalpasi area yang diduga terkena. Bila tumor menyerang ekstremitas bawah atau tulang-tulang kecil pada tangan dan kaki, pembengkakan lokal dapat dideteksi sebagai pembesaran neoplasma. Pada beberapa kasus, atropi otot atau spasmus otot dapat terjadi. Perawat mempalpasi tulang dan otot untuk mendeteksi perubahan dan mengurangi nyeri.

Untuk tumor tulang ganas, data dikumpulkan serupa dengan riwayat pada tumor tulang benigna. Sebagai tambahan perawat menanyakan apakah dia mempunyai riwayat terapi radasi untuk pengobartan kanker.

Manifestasi yang tampak pada klien dengan tumor maligna atau penyakit metastatik bervariasi tergantung tipe lesi spesifik. Kebanyakan klien mengeluhkan sekumpulan maslah nonspesifik, termasuk nyeri, pembengkakan lokal, massa yang dapat dipalpasi dan lunak. Ketidakmampuan yang nnyata dapat terlihat pada penyakit metastatik tulang.

Pada klien dengan sarkoma Ewing, demam ringan dapat terjadi karena tampilan sistemik neoplasmanya. Karena alasan inilah sarkoma Ewing sering dibingungkan dengan dengan osteomyelitis. Kelemahan dan pucat tampak karena anemia juga sering terjadi.

Dalam melakukan pengkajian muskuloskeletal, perawat menginspeksi area yang terkena dan mempalpasi ukuran massa dan karakteristiknya. Perawat juga perlu menentukan kemampuan untuk melakukan mobilitas dan aktivitas sehari-hari. Derajat ketidakmampuan dapat ditentukan dengan membandingkan pengukuran selanjutnuya setelah intervensi medis dan keperawatan.

3. Pengkajian Psikososial.
Seringkali klien dengan tumor maligna adalah dewasa muda yang produktif secara sosial. Klien membutuhkan sistem dukungan untuk membantunya mengatasi kondisi ini. Keluarga, orang-orang terdekat, serta profesi kesehatan merupakan komponen utama dalam sistem dukungan.

Klien seringkali mengalami kehilangan kontrol selama kehidupannya ketika diagnosis keganasan ditentukan. Sebagai akibatnya mereka menjadi cemas dan takut akan hasil penyakit mereka. Koping terhadapnya meupakan tantangan berat. Klien mengalami proses berduka, awalnya mereka menolak. Perawat perlu mengkaji tingkat kecemsan dan mengkaji tingkat proses berduka yang dialami klien. Perawat juga mengidentifikasi perilaku maladaptif, yang mengindikasikan mekanisme koping inefektif.

4. Pemeriksaan diagnostik.
Radiografi rutin dan tomografi konvensional sangat bermanfaatdalam melokalisasi dan memvisualisasi neoplasma. Tumor benigna dikarakterisasi oleh: batas jelas, korteks intak, dan tulang yang halus, dengan periosteal tulang yang seragam. Computed Tomografi (CT) kurang berguna, kecuali dalam area anatomik yang kompleks seperti pada kolumna vertebralis dan sakrum. Uji ini sangat membantu dalam mengevaluasi penyebaran ke jaringan lunak.

Ketika diagnosis tumor benigna meragukan,. Biopsi jarum/biopsi terbuka perlu dilakukan. Metoda pembedahan terbuka dilakukan untuk mendapatkan jumlah jaringan yang mencukupi.

Pindai tulang tidak spesifik dalam membedakan tumor tulang benigna dan maligna, tapi memungkinkan visualsisasi yang lebih baik pada penyebarn lesi dibandingkan dengan kebanyakan pemeriksaan radiografik. MRI mungkin membantu dalam melihat masalah pada kolumna spinalis.

Pada tumor maligna semua prosedur diatas juga dapat digunakan. Meskipun setiap tipe tumor mempunyai karakteristik pola radigrafik, temuan tertentu tampak serupa pada semua tumor maligna. Tumor maligna pada umumnya mempunyai tampilan berbatas tidak jelas, perusakan tulang, periosteal irregular pada tulang baru dan penembusan kortikal.

Lesi metastatik mungkin meningkat atau menurunkan densitas tulang, tergantung pada jumlah aktivitas osteoblastik. CT juga berguna dalam menentukan perluasan kerusakan jaringan lunak.


Pengkajian laboratotik. Klien dengan tumor maligna umumnya menunjukkan peningkatan serum alkalin fosfatase (ALP), mengindikasikan tubuh sedang berusaha untuk membentuk tulang baru dengan meningkatkan aktivitas osteoblastik.

Klien dengan sarkoma Ewing atau lesi tulang metastatik sering menampakkan anemia normositik. Sebagai tambahan lekositosis umum pada sarkoma Ewing.

Pada beberapa klien dengan metastatis tulang dari payudara, ginjal dan paru, kadar kalsium serum meningkat. Destruksi tulang massif menstimulasi peleapsan mineral ke aliran darah.

Klien dengan sarkoma Ewing dan metastasis tulang sering mengalami peningkatan laju endap darah (ESD/LED), mungkin berkontribusi ada inflamsi jairngan sekunder.

Pengkajian Diagnostik Lainnya.
a. Biopsi tulang. Biopsi tulang dapat dilakuan untuk menentukan tipe tumor tulang. Biopsi jarum bisanya dilakukan ketika diduga ada metasatis. Metoda terbuka melalu insisi bedah lebih disukai pada lesi perimer. Ahli bedah berusaha untuk membuat inisi sekecil mungkin. Carut biopsi dibuang selama pembedahan kanker tulang untuk mengeliminasi sebaran tunas kanker. Setelah biopsy, kanker dikelompokkan berdasarkan derajat tumor. Metoda yang populer adalah sistem TNM, yang digunaakn untuk menentukan ukuran tumor, keterlibatan nodus, dan adanya metastasis.
b. Pindai tulang. Pindai tulang sangat membantu dalam menentukan tipe tumor dan juga memungkinkan visualisasi sebaran kanker. Pindai hampir selau dilakukan bila diduga ada metastatis.

B. Analsisis/Diagnosa Keperawatan yang Mungkin:
1. Nyeri (akut/kronik) berhubungan dengan invasi tumor secara langsung pada jaringan lunak
2. Berduka antisipatorik berhubungan dengan perubahan citra diri atau kemungkinan kematian
3. Gangguan citra diri berhubungan dengan efek kemoterapi, radiasi, atau pembedahan.
4. Risiko cedera berhubungan dengan demineralisasi tulang sekunder terhadap tumor tulang.
5. Kecemasan berhubungan kehilangan kontrol dan kebutuhan sistem dukungan.
6. Takut berhubungan dengan diganosis medis, kemungkinan pembedahan atau kematian
7. Koping individu yang tidak efektif berhubungan dengan tidak bisa menerima dignosis medis
8. Koping keluarga tidak efektif berhubungan dengan tidak bisa menerima diagnosa medis.
9. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan ukuran dan penyebaran tumor, kelemahan, dan efek akhir penyakit metastatik

10. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan peningktan prsoses metabolik sekunde terhadap kanker.
11. Kurang Pengetahuan mengenai proses penyakit dan program terapi
12. Gangguan harga diri berhubungan dengan hilangnya bagian tubuh, atau perubahan kinerja peran.

C. Perencanaan dan Implementasi
Sasaran utama pasien meliputi pemahaman mengenai proses penyakit dan program terapi, pengontrolan nyeri, tiadanya fraktur patologik, pola penyelesaian masalah yang efektif, peningktan harga-diri dan peniadan komplikasi.

Asuhan keperawatan pasien yang menjalani tulang pada beberapa hal sama dngna pasien lain yang menjalani pembedahan skeletal. Tanda vital dipantau, kehilangan darah dikaji, dilakukan observasi untuk mengkaji timbulnya trombosis vena profunda, emboli paru, infeksi, kontraktur, dan atropi disuse. Bagian yang dioperasi harus ditinggikan untuk mengontrol pembengkakan, status neurovaskuler harus dikaji. Biasanya derah tersbut diimobilisasi dengan bidai, gips atau pembelut elastis sampai sembuh.

1. Nyeri
Perencanaan: Tujuan Klien. Klien akan mengalami pengurangan nyeri b.d lesi tulang
Intervensi. Karena nyeri sering diakibatkan karena invasi langsung dari tumor, maka tindakannya adalah dengan mengurangi ukuran atau membuang tumor. Kombinasi tindakan bedah dan nonbedah digunakan untuk meningkatkan rasa nyaman klien dan mengeliminasi komplikasi dari kanker tulang.
Penatalaksanaan Nonbedah.
Sebagai tambahan selain pemberian analgesik untuk mengurangi nyeri lokal, agen kemoterapi dan radioterapi diberikan dalam usaha untuk mengecilkan tumor. Pada klien dengan metastatik vertebral, pembelatan dan imobilisasi dengan traksi servikal akan membantu mengurangi nyeri pungung.
Terapi Medikasi. Dokter mungkin memberikan kemoterapi tunggal atau kombinasi dengan radiasi atau pembedahan. Tumor proliferatif seperti sarkoma Ewing sensitif pada agen sitotoksik. Sementara tumor lainnya seperti kondrosarkoma seringkali kebal-obat. Kelihatannya kemoterapi memberikan hasil terbaik pada lesi metastasik kecil dan mungkin diberikan sebelum atau sesudah pembedahan.
Pada kebanayakan tumor, dokter memberikan agen kombinasi. Saat ini tidak ada protocol yang diteima secara universal mengenai agen kemoetrapi. Obat terpilih ditentukansebagian oleh sumber kanker primer. Misalnya bila metastasis terjadi karena kanker payudara, maka estrogen dan progesterone umum diberikan. Kanker tiroid metastasik sensitive trehadap doksorubisin (adriamisin).

Perhatikan efek samping dan efek toksik masing0masing obat serta awasi hasi tes laboraterium dengan cermat.
Terapi Radiasi. Radiasi digunakan pada tumor-tumor maligna tertentu. Pada klien dengan sarkoma Ewing
dan osteosarkoma dini, radiasi mungkin merupakan terapi pilihan untuk mengecilkan ukuran tumor dan tentunya juga rasa nyeri.
Pada klien dengan tumor metastatik, radiasi diberikan terutama sebagai terapi paliatif. Terapi diarahkan lokasi yang nyeri dan diusahakan untuk membrikan rentang waktu yang nyaman bagi klien. Dengan perencanaan yang tepat terapi radiasi dapat digunakan dengan komplikasi yang minimal.

Penatalaksanaan Bedah.
Tindakan bagi tumor tulang primer adalah pembedahan, sering dikombinasikan dengan radiasi maupun kemoterapi.

2. Berduka Antisipatorik
Perencanaan: Tujuan Klien. Klien akan melalui proses berduka dengan baik & menerima prognosisnya.
Intervensi. Peran perawat yang paling penting adalah menjadi pendengar aktif dan memungkinkan klien dan keluargnya untuk menyatakan perasaan mereka. Perawat juga bertindak sebagai advokat bagi klien dan keluarga serta meningkatkan hubungan klien-dokter. Atau dengan kata lain, klien mungkin tidak sepenuhnya mengerti dengan rencana tindakan medis/pembedahan tapi malu untuk bertanya. Intervensi keperawatannya adalah dengan memfasilitasi komunikasi, karena hal tersebut penting bagi keberhasilan penatalaksanaan klien dengan kanker.

3. Gangguan Citra Diri
Perencanaan: Tujuan Klien. Setelah diberikan intervensi keperawatan klien akan mengalami perbaikan perasaan mengenai citra dirinya dan menerima perubahan fisik yang terjadi.
Intervensi. Persepsi klien mengenai citra dirinya sangat erat kaitannya dengan kemampuan klien untuk menerima penyakitnya. Perawat perlu mengenali dan menerima pandangan klien mengenai citra diri dan perubahannya. Hubungan saling percaya akan memfasilitasi klien untuk bebas menyatakan perasaan negatifnya. Tunjukkan kekuatan dan kemampuan klien yang masih dapat dipertahankan. Tujuan yang realistis dalam menjalani kehiduan juga perlu ditegakkan bersama.

4. Risiko Cedera
Perencanaan: Tujuan Klien. Setelah diberikan intervensi keperawatan, klien dapat mencegah fraktur patologis dengan cara mencegah jatuh dan meminimalkan trauma.

Intervensi. Radiasi/pembedahan mungkin diperlukan untuk memperkuat atau menggantikan tulang yang terkena untuk mencegah fraktur.
Penatalasakanaan Nonbedah.
Untuk memperbaiki tonus otot, dan tentunya juga mengurangi resiko fraktur, klien dilatih untuk melakukan latihan kekuatan. Terapi fisik berbasis ambulasi juga sering disarankan.
Penatalaksanaan Bedah.
Prinsip pembedahan pada fraktur metaststik yaitu:
a. Mengganti sebanyak mungkin tulang yang terkena
b. Berhati-hati dan menyeluruh untuk menghindari prosedur ulangan.
c. Berusaha untuk mengambalikan status fungsional klien dengan hospitalisasi dan imobilisasi minimal.

5. Kecemasan
Perencanaan: Tujuan Klien. Setelah diberikan tindakan keperawatan klien akan mengalami penurunan kecemasan.
Intervensi. Perawat perlu mengkaji tingkat kecemasan klien dan faktor yang menyebabkannya. Kehilangan kontrol pada situsi klien dapat dikurangi dengan membolehkan klien untuk berpartisipasi aktif dalam pengambilan keputusan. Rasa takut dan ketidaktahuan juga berkontribusi pada kecemasan.